难愈性创面的成因过去以烧/创伤等外伤为主，随着社会的发展及社会老龄化进程，现已拓宽至代谢性疾病(糖尿病溃疡、痛风结节性溃疡)、免疫性疾病(自身免疫性风湿病皮肤溃疡)、血管源性疾病(下肢深静脉曲张所致静脉淤滞性溃疡)、放射性损伤(癌症放射性治疗所致溃疡)及长期卧床所致压力性溃疡等。难愈性创面的发病机制复杂、病程长、涉及学科多、治疗难度大、治疗费用高，给患者带来沉重的身心压力和经济负担。

遇到难于创面该怎么办呢？由于不同原因导致的难愈性创面病因学和发病机制不完全相同，因此其治疗方法存在较大差异。总体上分为非手术治疗和手术治疗，无论选择哪种治疗方法，都需要在全身支持治疗以及病因治疗的基础上进行，即纠正水电解质紊乱，纠正贫血及低蛋白血症，改善全身营养状况，增加患者自身的抗感染能力和促进创面愈合的能力；对糖尿病溃疡、下肢深静脉曲张所致静脉淤滞性溃疡及压力性溃疡等，首先需要合理控制血糖、处理静脉曲张及去除压迫等原发性病因。

非手术治疗：通常在创面局部治疗的基础上进行，辅以其他措施进行综合治疗，达到组织生长、创面愈合的目的，主要包括以下几种疗法。

物理治疗：包括电刺激、高压氧治疗、灌洗、涡流或者脉冲冲洗、超声波、红外线照射等治疗手段。其中高压氧治疗通过增加创面氧供促进创面愈合，现已使用近40年。此外，高压氧治疗还具有杀灭细菌，阻止毒素产生等作用。

负压创面治疗技术：该治疗技术通过负压吸引装置与创面敷料连接，间歇性或持续性使创面处于低于大气压的压强下，从而促进创面愈合。其适应证较广，大部分急慢性创面均可应用，但禁止在出血性疾病患者或恶性病变的创面使用。该治疗技术主要通过2个方面发挥作用。其一，通过物理作用吸除创面过量液体，减少细菌繁殖的培养基；同时通过生物半透膜阻止外来细菌的侵入，有效减轻创面细菌负荷，减少感染因素。其二，通过生物学效应刺激细小动脉扩张，产生新的毛细血管床，可有效改善局部创面微循环，将营养底物及生长因子有效送至创面，从而达到促进创面愈合的目的。

生长因子应用：目前，国内外将生长因子广泛应用于难愈性创面的治疗，效果良好。人体是复杂的有机体，创面所需的生长因子也并非孤立存在，而是相互交叉影响，因此近年来的研究越来越重视各种生长因子在创面愈合过程中的协同作用。富血小板血浆中含有多种高质量浓度的生长因子，其中血小板源性生长因子、TGF－β、EGF、血管内皮生长因子和胰岛素样生长因子等，均对创面愈合有重要作用且比例与体内正常比例相似，具有良好协同作用，在一定程度上弥补了单一生长因子的不足。但血小板在体外不稳定，血小板及其生长因子的寿命较短等原因也限制了富血小板血浆在难愈性创面治疗中的临床推广应用。

同时，还有干细胞移植治疗、 基因治疗、新型敷料覆盖等方法。材料医学的发展为临床提供了大量新型敷料，极大丰富了保守治疗的手段，改善了创面修复的临床效果。目前，新型敷料的发展非常迅速，并且逐渐呈现出功能化、多样化的发展趋势，未来将有可能取代传统敷料。

新型敷料主要分为高分子合成敷料和人造生物敷料两大类，前者以薄膜型合成敷料、泡沫型合成敷料、喷雾型合成敷料、藻酸盐类合成敷料、水凝胶型合成敷料等为代表，后者以膜型胶原生物敷料、海绵型胶原生物敷料、复合型胶原生物敷料为代表。这些敷料各有优点和不足，适应证和使用方式也不尽相同，必须针对不同创面进行个体化选择。

手术治疗：各种难愈性创面在发病机制、病理学变化、创面部位、创面深度以及局部情况等方面个体化差异较大，其手术治疗是创面修复外科的一大难题。简单的皮片移植术只能修复基底血运丰富且无严重感染的创面。对于难愈性创面，目前主要的手段是应用各种瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、大网膜以及复合组织进行移植修复。

值得注意的是，手术创伤大、风险高，临床医师必须结合患者个体情况如年龄、全身情况、是否有合并症，以及创面深度、部位、有无感染等一系列因素来具体分析，权衡利弊。手术应遵循生命第一、功能优先、重点部位优先、减少供区损伤和兼顾外观的五大原则，有条件者应实现5个"R"的修复目标。

在难愈性创面的治疗过程中，手外足踝显微外科紧抓治疗时机，精确把握个体差异，综合运用多种方法进行治疗。随着基础理论研究的不断发展，新方法、新技术不断改革创新，治疗理念不断更新，难愈性创面的治疗在很多病人身上取得了很好的治疗效果。（手外足踝显微外科 刘亚东）