CASE -临床咨询

手术中取出的脑脓肿去做细菌培养，报告“无菌生长”？

脓肿感染症状明显，脓液培养提示“无菌”？

——都化脓了还“无菌”？！

且听小医细细道来。

首先，脓液是什么？ 

脓液（pus）是机体组织炎症过程中形成的浓稠或稀薄的混和物，炎症过程中细胞、组织在细菌和中性粒细胞释放的蛋白溶解酶的作用下发生液化坏死，加上血管的液体渗出，形成肉眼呈灰黄色或黄白色的浓稠状液体。一个白细胞处理5-25个病菌后就会死亡，死亡的白细胞体和细菌分解产物构成脓液。因此脓液中除含有脓细胞（变性坏死白细胞）外，还含有大量的细菌、坏死组织碎片和少量组织液。

换句话说，脓液其实就是一个大混战之后的战场，除仍在激战的白细胞和细菌们之外，更多的是战死的细菌尸体和阵亡白细胞将士。

而细菌培养的前提是需要有活力的细菌。标本来源广泛，最理想的是血液及无菌体液，很多分泌物（伤口分泌物、眼耳鼻分泌物、生殖道分泌物等等）也是培养的常见标本。而对于脓液这个尸殍遍野的战场来讲，细菌活力已经不是很好，加之临床上很多脓液培养是在抗生素使用之后采集留取，腹背受敌，细菌就更难生长。考虑厌氧菌感染的时候，应该打到厌氧瓶中送检，暴露时间过久就会造成厌氧菌死亡。

再者，微生物送检也需要控制条件，在送检的时候要充分考虑他们的“感受”——采集后有没有及时送检？没有的话是将它们放到冰箱还是常温？它们有没有被冻死、饿死、或者“见氧死”？如果标本没能及时送检，常温放置超过1小时，细菌快速生老病死已没什么诊断价值；放置于4℃冰箱，淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌又会被冻死；如果没有专门打到厌氧瓶，各种厌氧菌们就会“见氧死”。

那么怎么来保护送检的脓液标本？要想保护她，先要了解她。知己知彼，百战百胜。首先我们要了解常见化脓性感染部位的常见感染谱。如脑脓肿，感染谱随感染来源而异：耳源性脓肿多以葡萄球菌、链球菌或阴性杆菌的感染；鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎球菌为多见；血源性脑脓肿取决于其原发病灶的致病菌，胸部感染多属混合性感染；创伤性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌。厌氧菌及兼性厌氧菌脑脓肿的发生率日益增多，其中以链球菌居多，其次为杆菌和其他球菌。除开放性颅脑损伤引起的脑脓肿外，大多数厌氧菌脑脓肿继发于慢性化脓性病灶，如中耳炎和胸腔化脓性病变等。结核杆菌、真菌（如放线菌、隐球菌等）、阿米巴原虫及肺吸虫等偶也可引起脑脓肿。而对于肝脓肿，从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌；从肝动脉侵入的多为球菌，特别是葡萄球菌。有报告细菌性肝脓肿中36%～45%为厌氧菌感染，约25%患者为需氧、厌氧菌混合感染。

根据患者感染灶可能出现的常见致病菌，对标本进行有意识的保护，只有这样，真正的“凶手”才有可能活着来见我们。如果常见感染谱里有厌氧菌，整个取样运送过程要注意对厌氧菌的保护；实在不清楚常见感染谱，就秉持“不污染、快速送”的原则。

实验室建议

综上所述，对于化脓性感染的病原菌培养，最好能取到脓肿周边组织送检，钳取或刮取一点肉芽，那里的活菌和致病菌更为可靠；对于不得已的脓液送培养，实验室有如下建议：

1.最好在使用抗菌药物之前采集；临床上通常难以做到，尽量在下一次使用抗生素前采集；使用过抗生素的患者，标本应直接打入含有抗生素吸附剂的血培养瓶（即抗生素中和瓶）中送检。

2.开放性脓肿和伤口拭子：用无菌生理盐水或75%酒精擦去表面渗出物，用无菌拭子深入溃疡基底部或边缘部取。 

3.封闭性脓肿：用75%酒精消毒脓肿局部皮肤或黏膜表面后，用注射器以无菌方法穿刺抽取脓液5～10ml，置无菌管中或抗生素中和瓶（已用过抗生素）送检；疑为厌氧菌感染时，抽取脓液后立即排尽注射器内空气，将脓液注入厌氧运送小瓶中送检（或注入厌氧血培养瓶），或床边直接接种厌氧培养基。

4.标本采集后请及时送检，最好不要超过2小时。