Case:在感染性疾病治疗过程中，有时会遇到这样的情况：由于细菌培养和药敏试验需要花费较长时间，医生一般在接诊患者后首先进行经验性抗感染治疗，且临床观察显示治疗有效，可后来的药敏试验结果却显示，病原菌对之前的经验性用药是耐药的；又有时，经验性抗感染治疗并未显示明显疗效，可药敏试验结果却显示致病菌对该药敏感。为什么会出现这样自相矛盾的现象？

出现上述临床实践与药敏结果相悖的情况，需要从以下几个方面进行分析：

首先，抗菌药物敏感试验定义是运用抗菌药物体外试验来预测该药物在体内的治疗效果，可能出现体外试验与临床治疗不符的现象，特别是对于药物吸收效果差患者和生物利用度不好的药物，以及与细菌是否产生生物膜、药物体内生理分布有直接关系。也需要考虑一下几点。

1.CLSI药敏标准制定中的局限性

现阶段我国普遍采用的是美国临床标准化实验室（CLSI）和欧洲实验室（ECAST）的标准来判断药物的敏感性，该标准针对的临床患者是针对欧美人群，对于亚洲人群是否一致还存在争议，也尚待进一步研究。

2.对致病菌的判断

与外界相通的皮肤及粘膜，通常这些有菌部位标本如痰、咽拭子、前列腺液、粪便、尿液、阴拭子等，在采集时极易受到污染菌的污染，因此在标本培养出细菌时需要综合判断该菌是致病菌还是污染菌。

由于住院患者的免疫力通常有所下降，条件致病菌和非致病菌引起的感染相应增多。如果对致病菌的判断出现失误，就可能出现药敏试验与临床实践不一致的现象。

举例来说，假设我们判断A菌为致病菌，药敏试验结果也是敏感的。但是实际上，真正的致病菌是B菌，且对正在使用的抗菌药物耐药。这样，我们选择了一种经药敏试验检验有效的药物，但最终的结果却只能是——临床证实无效！

3.药物在体内的差异性分布

美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准是依据不同药物进入体内后，血液中最高浓度（Cmax）与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定的：

Cmax/MIC = 4～8 为敏感（S）；

Cmax/MIC = I～2 为中介度（I）；

Cmax/MIC < I 为耐药（R）。

虽然不同的药物在判断敏感性时，Cmax/MIC 比值不完全与上述数字相同，但有一个因素是一致的，即都是以血药浓度为基础制定的标准（目前 CLSI 还未制定局部感染的药敏判断标准）。由于抗菌药物进入体内后，在血液中的浓度可能与其他体液或组织中的浓度存在较大的差异。例如头孢哌酮在用药 1～3 h 后胆汁中的浓度是血液浓度的 100 倍，环丙沙星在尿液的浓度可达200mg 是血液浓度的50倍，左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2～5倍。如果感染正好发生在上述高药物浓度的部位，这时我们按 CLSI 制定的标准来判断敏感性，就无法获得体外药敏和体内疗效一致的结果。

4.体外药敏试验与体内药物代谢环境差异

抗菌药物体内的疗效与以下的 PK/PD（药动学与药效学）参数有关。浓度依赖性的药物如氨基糖苷类和喹诺酮类，与疗效有关的参数是 AUC/MIC，即曲线下面积：

当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；

药敏报告是中介度（I），表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；

药敏报告耐药（R），表示该药无疗效。

药敏试验与临床实践相左，如何选择？

在前面的论述中，我们已经大致知道药敏试验与临床实践不一致的可能原因。那么，在我们的临床工作中，遇到这样的情况应该如何应对？是否需要对先前使用的药物作出相应的调整呢？

总体来说，药敏试验与临床实践之间可能存在以下四种关系：

1. 药敏试验结果显示敏感，临床实践有效；

2. 药敏试验结果显示耐药，临床实践无效；

3. 药敏试验结果显示耐药，临床实践有效；

4. 药敏试验结果显示敏感，临床实践无效。

一方面，药敏试验的结果可能会受到培养基、药敏纸片、细菌纯度、菌液浓度、菌液在培养基上的分布等因素的影响；另一方面，如前文所述，我们判断药物敏感与否的标准本身存在一定的局限性。

在使用药敏试验报告指导临床用药时，应该尽可能减少无关因素对药敏试验的影响，在此前提下：

针对第1种情况，可以继续维持先前治疗，不需要作调整。

针对第2种情况，原则上需要对先前使用的药物作出调整，使用药敏试验显示敏感的药物。

针对第3种情况，需要分析原因：如果药敏报告的结果本身存在问题，是假阴性的，对当前使用的药物不需要作调整；如果药敏试验报告结果是比较客观的，那么如前文所述，我们所依托的药物敏感与否的判断标准自身存在一定的人为性，并不是绝对标准，在临床治疗有效的情况下，并没有调整药物的需要，临床实践才是检验真理的唯一标准。

针对第4种情况，我们需要慎重。在药敏试验结果比较客观的情况下，出现这种情况可能还与以下几个因素有关：

（1）抗菌药不能到达病灶，不能达到有效的药物治疗浓度；

（2）治疗时间过长，体内细菌已经对抗菌药产生耐药，或体外培养出的细菌在体内已经有效控制为劣势菌，而其他种类的优势菌成为了新的致病菌；

（3）体外试验不能够完全代表体内，由于个体差异客观存在，药物在不同患者体内的药动学及药效学都不可能完全一致，治疗失败的原因可能是患者对药物的敏感性不高；

（4）可能存在着其他感染因素。在排除可能的干扰因素之后，临床治疗又没有效果，那么可以考虑更换治疗药物。

（医学检验部 杨飞翔）