【概述】

颅内动脉瘤为颅内动脉局部的异常扩张，是自发性蛛网膜下腔出血的常见原因，据统计颅内动脉瘤约占自发性蛛网膜下腔出血的半数以上。

【病因】

1、先天性动脉瘤，较为多见，占80%～90%，大多呈囊状。颅内动脉瘤多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层薄弱而又承受血流冲击力大有关。

2、后天因素，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

3、感染性动脉瘤，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

4、外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

【诊断要点】

凡疑为颅内动脉瘤时，原则上应尽快诊断。

1、未破裂的动脉瘤 除巨大动脉瘤因占位可引起颅内压增高或神经受压症状体征外，一般没有症状体征。

2、病史：蛛网膜下腔出血往往是动脉瘤的首发症状，且是突然起病，有剧烈头痛、恶心、呕吐。应了解有无意识障碍及其程度，有无上眼睑下垂、复视、眼球偏斜，有无一侧肢体无力，并可因并发急性脑积水出现颅内压增高。4d后因继发脑血管痉挛而使病情加重，或再出血而使病情加重甚至死亡。

3、神经系统检查 有无脑膜刺激征，查视力、视野和眼底，有无动眼、滑车、外展神经麻痹与一侧前额部感觉减退，有无偏瘫、失语和精神症状，有无颅内压增高和小脑幕切迹疝体征。

应根据病史体检，对颅内动脉瘤按Hunt和Kosnik进行病情分级：

0级：未破裂的动脉瘤。

Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

Ⅲ 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、半昏迷和颅内压增高表现。

Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

4、腰椎穿刺 如病情允许应进行腰椎穿刺检查，可见脑脊液呈均匀一致血性。

5、CT或MRI（MRA）检查 在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。
MRI或MRA，T1加权像可见低信号的流空征象，巨大动脉瘤可见边缘光滑的高信号或环影高信号中间有混杂信号。

6、脑血管造影

（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。

（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

【处理】

当今由于显微神经外科技术的发展与麻醉的进步，大大提高了手术的成功率，降低死亡率和残废率，对颅内动脉瘤都主张积极进行手术治疗。由于DSA（数字减影血管造影）的出现，导管、栓塞材料与插管技术的迅速发展，在有条件的单位，对颅内动脉瘤也主张行血管内栓塞治疗。除上述两方面外，对颅内动脉瘤的非手术疗法也不可忽视，尤其对破裂出血的颅内动脉瘤应积极地使用三降（降血压、降颅压、降温）、二抗（抗纤溶与抗脑血管痉挛）及一引流（脑室外引流）等措施。

1、手术治疗

（1）手术治疗的目的有二：①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。

（2）手术方式：分直接手术与间接手术两类：

①直接手术是指开颅暴露：动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是合理有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是理想的治疗方法；

②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧枝循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧枝循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧枝循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。 

2、血管内栓塞术 属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

js6666zs金沙登录神经外科是湖北省内较早开展动脉瘤治疗的专科。目前采用的治疗方式包括动脉瘤介入栓塞术和动脉瘤开颅夹闭术，自2001年以来，共计完成动脉瘤治疗近500例，取得良好的疗效，并积累了丰富的临床经验。

动脉瘤夹闭术

动脉瘤介入栓塞术